2014年05月21日

31周孕妈突发心瓣血栓

  二尖瓣置换手术12年后再度怀孕,不料在妊娠31周时突发二尖瓣血栓形成,导致人工瓣膜功能障碍,心功能急转直下,母胎命悬一线!

  近日,这样惊险的事情就发生在陈女士身上。记者从中山大学附属第一医院获悉,该院心脏外科、妇科、产科、新生儿科等十多位专家组成的强大团队,在同一张手术台上“接力”完成剖宫产、子宫切除和心脏手术,才最终保得平安。

  专家指出,如今有不少接受心脏换瓣手术的女患者,实现了“当妈妈”的心愿。但是,这一切必须建立在一个前提下:患者术后必须遵医嘱抗凝治疗,孕前需要评估心脏功能和抗凝指标,孕期需要全程接受心脏专科、妇产科等多学科的。

  陈女士12年前因严重的心脏二尖瓣病变在中山一院进行了“人工二尖瓣机械瓣置换术”,术后按时抗凝治疗并定期到医院复查,心脏功能一直都很好。十余年间,陈女士结婚生子,过上了正的生活。

  7个多月前,陈女士再次怀孕了。就在妊娠第28周时,陈女士开始出现胸闷、气促的症状,但并未引起她的注意。然而,症状一天天加重,逐渐出现了频繁的咳嗽和夜间不能平卧等症状,陈女士去到当地医院就诊,检查发现人工机械二尖瓣瓣口狭窄、心功能不全。当地医生陈女士立即转到中山一院就诊。

  “这是一个不‘乖’的病人,手术后没有定期来复诊。”12年前曾为陈女士做换瓣手术的中山一院心脏外科学术带头人张希教授很感慨。当陈女士转到中山一院时,人工二尖瓣跨瓣压差达到30毫米汞柱,而且在人工瓣叶的外侧叶有个11毫米×9毫米大小的血栓,瓣口面积仅剩0.9平方厘米,三尖瓣也出现了中度以上的返流并合并重度肺动脉高压。情况十分危急!

  医院很快为陈女士完成了相关检查。陈女士和其家人希望在救治妈妈的同时,能够胎儿的安全。

  这个要求,着实给医生们出了一个题。陈女士的人工二尖瓣已有血栓形成,血栓随时有可能脱落导致致命的栓塞。另一方面,人工二尖瓣功能出现严重障碍,导致患者心衰症状持续加重,必须尽快做手术,更换新的人工瓣膜。

  然而,心脏手术必须要进行体外肝素化抗凝和使用体外循环,这很有可能导致胎儿出现问题。如果做剖宫产,胎儿仅有31周大,呼吸系统尚未发育完全,提前娩出也很容易夭折。中山一院产科主任罗艳敏教授介绍,正常情况下,产后产妇的宫缩和高凝状态可以关闭胎离创面止血,而体外循环需要抗凝血,会导致产妇大出血。

  面对这个两难的选择,中山一院心脏外科、妇产科、新生儿科等10多个学科的专家进行了联合会诊。专家一致认为,在制定精密、科学的手术方案和应急预案的前提下,可以挑战“既保‘大’又保‘小’”的目标。手术当天,首先为陈女士实施了“子宫下段剖宫产术+子宫次全切除术”,顺利剖出一个1.89公斤的男婴。早产的宝宝一出生即被诊断为“新生儿呼吸窘迫综合征”,很快被转运至新生儿监护病房。与此同时,手术室内,心脏外科接力上台,进行“再次二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+左心房重建术”。手术非常顺利,术后第2天陈女士拔除气管插管,第3天即转出心胸外科ICU,回到普通病房。

  中山大学附属第一医院心脏外科学术带头人张希教授介绍,心脏瓣膜置换术后必须口服华法林抗凝治疗,尤其是机械瓣膜置换术的患者,是需要终生口服华法林治疗的,目前还没有其他抗凝药物可以替代华法林。

  华法林通过维生素K参与的凝血因子发挥抗凝作用,治疗窗口比较窄,且容易受到多种药物及食物的影响。当华法林剂量过高时会导致抗凝过度,容易发生严重的出血并发症,而剂量不足时有容易发生血栓栓塞,同样会引发致命的风险。

  广州实力中青年医生、中山一院心脏外科副主任熊迈介绍,对于接受心脏机械瓣膜置换术的患者,必须每天按时服用华法林,并在出院后的1周到1月内,到医院复查出凝血功能。南方人一般要求的抗凝强度是INR(国际标准化比值)在1.8~2.5之间,务必要使华法林的抗凝强度达到要求。

  尽管陈女士已经实施“二尖瓣机械瓣置换术”12年了,并且有成功生育经历,理应有服用华法林的丰富经验,但为什么在这次妊娠过程中出现了的血栓卡瓣并发症?

  专家认为,这可能与妊娠时的血液高凝状态,以及日常饮食或药物使用有关。同时,陈女士没有及时到医院复查出凝血功能及调整华法林剂量,以至于发生了人工机械瓣膜血栓形成。

  张希指出,人工心脏瓣膜分为两种,一种是机械瓣膜,由钛金属制作,理论上可以终生使用,但需要终生服用抗凝药物,否则就有可能因血栓形成而导致“卡瓣”。人工瓣膜有国产和进口两类产品可供选择。以往早期产品是单叶瓣,一旦卡住,患者会很快陷入生命。现在用的是升级版的双叶瓣人工瓣膜,一片瓣膜堵住,患者还有到医院救治的“时间窗。”另一种是生物瓣,由生物材料制成,换瓣后需要服用3~6个月抗凝药,随后可以停药。理论上生物瓣膜可以使用10~12年,期间无需服用抗凝药。(记者任珊珊 通讯员彭福祥、梁嘉韵)

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